Mo Kam Tong Stanley 訴 香港死因裁判官

CACV 324/2006

香港特別行政區

高等法院上訴法庭

民事司法管轄權

民事上訴

案件編號: 民事上訴案件2006年第324號

(原高院憲法及行政訴訟2006年第71號)

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判 案 書

上訴法庭法官袁家寧:

1.2006年6月24日，毛錦棠先生（申請人）逾期作出申請，要求法庭批予許可以申請司法覆核，以推翻死因裁判法庭陪審團一致裁定他的父親毛偉明先生（毛老先生）是死於自然的裁決。毛老先生是於2003年8月28日清晨6時許昏迷之後，於2004年2月19日去世。死因裁判法庭研訊的着眼點是當天（2003年8月28日）清晨時份，毛老先生是否因他的召援鐘被拿去引致他未能及時召援，而引致他病情惡化。死因研訊於2005年5月一共5天進行，而死因裁判法庭陪審團是於2005年5月30日作出裁決，亦即是說本案的司法覆核許可申請是在死因裁決超過1年時間後才作出。

2.根據《高等法院規則》第53號命令第4(1)條規則，凡申請司法覆核許可，須從速提出，並無論如何均須在申請理由首次出現的日期起計3個月內提出（但如法庭認為有良好的理由延展提出該申請的期限，則屬例外）。

3.顯然本案的申請是遠遠超越了法定的時限。

4.高等法院原訟法庭朱芬齡法官於2006年8月28日處理本案的申請。2006年9月7日，朱法官頒發判決書，拒絕批予申請人進行司法覆核申請許可，詳細理由載於一共12頁紙的判決書，本席不打算在這重複。朱法官的裁定是經法官行使酌情權後所作出的。

5.申請人現上訴朱法官的裁定，但早已確立的慣例是除非申請人可以顯示法官犯了法律上的錯誤，或誤解了重要的事實，或曾考慮了無關的事宜，或沒有考慮了應考慮的相關事宜，又或判決“超越了合理分歧這廣泛的範圍”，否則上訴法庭是不會推翻原審法官經行使酌情權後所頒發的命令。

6.申請人說他申請司法覆核的耽誤是因為他是於2006年4月7日才得到警務署的回覆，告訴他在毛老先生的病人記錄中，於2003年8月26日（p.228W – 229W），2003年8月27日（p.229W）及2003年8月28日（p.239W）簽署“CW Chow”的人並非一向診治毛老先生的周志宏醫生，而是一位名叫周志榮的醫生。然而申請人必須令法庭接納這項資料與死因裁決是有實質上的關連，以至法庭認為這資料成為良好的理由，令法庭應延展司法覆核申請的時限。

7.可是本席看不到這項資料與死因裁判法庭陪審團的裁決有任何關係，因為周志榮醫生自從2003年8月27日早上10時之後，是一直到2003年8月28日晚上7時45分左右，才再診治毛老先生，而無可置疑的是毛老先生是在2003年8月28日清晨出事（而當時給予他急救的是一位當值的莫醫生）。由此可見 ，p.228W, p.229W, 及p.239W的“CW Chow”是周志宏醫生或是周志榮醫生，與毛老先生2003年8月28日清晨（甚至由8月28日凌晨開始至清晨）的狀況是無關宏旨的。

8.何況在死因研訊時，申請人是有足夠機會就“CW Chow”是何人作出查詢，因為周志宏醫生是在死因裁判法庭作為證人之一，而病人記錄亦是呈堂證物之一。申請人聲稱他當時沒有這樣做是因為他以為“CW Chow”就是周志宏醫生，但這推斷看來是不合理的，因為病人記錄中“CW Chow”（周志榮醫生）的字跡與周志宏醫生的字跡明顯不同，而申請人應無困難知道周志宏醫生的字跡（雖然當時周志宏醫生的簽名被塗去）因為周志宏醫生最少有兩次記錄了他與毛老先生家人談話的時間與及內容（2003年8月27日12:35pm p.230W, 及2003年8月28日10:15am p.237W）。

9.無論如何，正如上述, 死因裁判法庭的着眼點是2003年8月28日清晨時毛老先生是否因為被人拿走召援鐘而引致未能及時召援，而既然周志榮醫生在該時段並沒有參與診治毛老先生，所以在其他時段診治毛老先生的“CW Chow” 是周志榮醫生或是周志宏醫生，是無關宏旨的。

10.就這一點，申請人聲稱誰是“CW Chow”是有關係的，是基於他懷疑一位曹姓護士是毛老先生的信中所提及的曾把他的召援鐘拿走的那位護士，而在2003年8月26日晚上11時許（即事發前兩天）曹護士曾召當值醫生急救毛老先生(p.227W) 而到場急救毛老先生的是“CW Chow” 即周志榮醫生（p.228W – p.229W）。

11.但這一點亦與2003年8月28日清晨的事無關，因為當時曹護士並不是當值護士之一。而須注意的，是毛老先生在信中是沒有聲稱其他護士亦有把他的召援鐘拿起。事發時，當值護士為陳婥芬護士(即死因研訊的第11位證人)與及朱麗賢護士（第12位證人）而當值的健康服務助理是李群馨女士（第14位證人）。在死因研訊時，李女士曾作證說，當日早上6時許，她是應毛老先生按召援鐘後，告知陳護士幫毛老先生抽痰，而稍後陳護士則吩咐她去找朱護士幫手。又即是說，由始至終，事發時是沒有曹護士及/或周志榮醫生的參與。案中沒有任何證據顯示他們牽涉在2003年8月28日清晨的事件中，所以“CW Chow” 是周志榮醫生這項資料是與死因裁決毫無關連。

12.不論申請人是否接納李女士、陳護士及/或朱護士的證供是否真確，亦不論陳護士及朱護士修改病人記錄的方法是否適當，死因裁判法庭陪審團已經考慮5天的證供後，於2005年5月30日作出了裁定。若申請人對該裁定，或對死因裁判官的指引有任何反對，他理應從速提出，並無論如何需在該裁決日期起計3個月內提出。但事實是申請人卻等到超過1年後才提出，而他得知“CW Chow”是何人亦不足以構成良好的理由以延展時限。

13.原訟法庭法官是有權行使酌情權拒絕給予延期。本席看不到朱法官的裁決有任何法律上的錯誤，或就任何重要的事實有誤解，或顯示她曾考慮了無關的事宜，或沒有考慮應該考慮的相關事宜，又或是超越了合理分歧廣泛的範圍，因此本席認為申請人是沒有達到要求上訴法庭推翻經行使酌情權後所作的裁決的高門檻。本席亦考慮了申請人想呈為新證物的三封信件。本席認為即使批准申請人提供這三封信件（即法援署的一封信與及死因裁判法庭的兩封信），亦不會對他的申請有任何幫助。本席駁回申請人的上訴，不作任何訟費命令。

原訟法庭法官任懿君：

敍事

14.上訴人乃原訟庭的申請人毛錦棠先生(“毛先生”)，他父親毛偉明先生(“毛老先生”)在2002 年7 月2 日因呼吸困難到聯合醫院就醫。及後在同年8 月23 日他被轉到靈實醫院治理。

15.毛老先生因呼吸困難須在喉部開小洞輸送氧氣，晚上須依賴人工呼吸機 (BIPAP) 呼吸。在院期間，他的情況有起有跌，時常須要依賴護士用適當的喉管吸取喉中的痰液以便暢通喉部的氧氣輸送入肺部。

16.在2003 年8 月26 日晚上，毛老先生曾出現呼吸困難和缺氧的情況。當日23:00 時高級護士曹素文小姐有以下記載 ：

「	病者入睡持續使用BIPAP机……予協助轉換卧姿及更換尿片，表現安靜，進行胃管餵飼。」

17.但35 分鐘後，曹護士有以下發現 ：

「	發現病者面色蒼白、發紺、呼吸淺慢、手腳凍、對痛及叫喚全無反應……予抽吸痰涎，無痰抽出，叫喚病者及搖動病者，漸醒有知覺，面色回轉微紅，同時已通知當值医生……已報知總巡。」

18.5分鐘後有一位署名C.W. Chow的醫生到來進行急救及診斷。

19.這位C.W. Chow後來得知乃周志榮醫生，他急救診症完畢至27 日零晨50 分再巡查毛老先生的情況及在牌板上寫下他的發現及吩咐。

20.27 日零晨05:20時，曹護士亦有以下的記載 ：

「	病者表現輭弱乏力，端坐卧床45o入睡至0415予協助轉換卧姿，病者醒，自動張眼，恢復自主，表現安靜，繼續觀察。」

21.27 日下午14:00時，朱麗賢護士有以下記載 ：

「	……黃白痰suction(+)，續觀察。」

27 日再沒有其他的記載，直至28 日零晨04:30時，陳卓芬護士有以下記載 ：

「	睡眠好，持續用BIPAP……由tracheal tube抽得黃白粘痰‘++’，續觀察。」

22.及後的記載是發生於06:23時，此乃本案的焦點。根據陳護士在病人記錄上的記載如下 ：

「	約0623病人按鐘，健康服務員應鐘後通知本人，約0625到達病人病床邊，發現病者面色蒼白，發紺，呼吸淺和慢，手腳凍，对痛及叫喚全無反應，……即時通知医生。0632發現病者沒有呼吸，量度不到心跳，故即時進行CPR(心按壓及100% bagging)，隨即医生及總巡趕到，繼續CPR……於0650已通知病人二个兒子病者情況差，要即時到医院，他們答應会趕來。」

23.這一整頁病人記錄咭，朱護士與陳護士都同時承認是在大約幾個星期後的9 月期間，二人在放假中回醫院重新抄錄及加添的，所加添的一句乃上述所說在8 月28 日06:50時的第一句記載，即「約0623病人按鐘，健康服務員應鐘後通知本人」。但及後原先的記錄已不知所踪，所以不能比較原先的記錄與後來重抄的記錄是有甚麼真正的分別。

24.當日即時經護士及醫生搶救後，毛老先生心跳和脈搏跳動恢復，但仍昏迷。直至2004 年2 月19 日被證實死亡。期間從沒有清醒過。終年78 歲。根據法醫科醫生馬教授剖屍報告指出，毛老先生腦部萎縮，腦部組織大幅度死亡，其死因是腦部缺氧引致身體很多器官衰竭。而其腦部缺氧情況乃因在8 月28 日早上出現的心肺停頓。

25.死因裁判法庭就毛老先生的死因進行研訊，在2005 年5 月3 日陪審團一致裁定毛老先生死於自然，而導致他死亡的原因是腦部缺氧以致多器官衰竭。

26.本來長者有呼吸困難的病情導致缺氧的情況，以致病情惡化進入昏迷，最終離世，並不是不尋常之事。而陪審團裁定毛老先生死於自然亦非不合情理。但在本案中有其他因素的發生及發現，導致毛老先生的兒子、本案申請人的毛先生在2006 年6 月26 日提出司法覆核的申請，情由如下。

27.毛老先生昏迷後，家人在醫院中發現毛老先生的物件內有兩封信。及後，政府化驗師證實乃出自毛老先生的手筆。信中內容大致說當時兩星期來了一位新姑娘，在某晚上下半夜時刻，即1 時左右，毛老先生曾按救命鐘一次，她入來應了鐘，只講一句說話 ：「無痰、不抽」，就走了出去。後來他^㩒多一次鐘，結果給她將救命鐘取去。當晚直至天亮7 時，她才將救命鐘掛回他原來掛的地方。最後他說：

「	她不和我抽痰，我很苦，我是個病人，右腳又不方便走動，她這狠心，似有給我一個死犯罪名一樣。」

28.毛先生於是乎向靈實醫院投訴此事，靈實醫院行政總監梁智達醫生在2003 年10 月17 日回信毛先生(即毛老先生仍在昏迷中期間)，指出2003 年8 月28 日早上6 時30 分，毛老先生曾按召喚鈴要求抽痰等等(如前所述，關於這方面的記錄，乃在毛先生投訴後，遲至9 月底期間，才由陳護士修改加添的)。梁醫生進一步指出：

「	召喚鈴乃安裝在病床床頭，為方便病人召喚醫護人員提供服務而設。任何情況下，任何人均不可以將召喚鈴拿走；如將召喚鈴拔除，鈴會不斷長鳴。」

梁醫生意指並沒有將毛老先生的召喚鈴拿走一事。

29.毛老先生去世後，毛先生對於醫院方面的答覆並不滿意，於是向立法會議員求助，由陳偉業議員約見醫管局主席梁智鴻醫生在2004 年3 月22 日會面，在座的尚有另外一位何女士，亦是投訴人之一，但事件是關乎另外一病人，涉及者乃是她女兒。在場的亦有醫管局的專業事務行政經理及投訴管理組的高級經理。

30.當日會面記錄顯示，毛先生對院方的處理不滿意之處，乃因院方提供的醫療記錄副本(共81 頁)有多處疑點。其中包括：

(i)	記錄副本有很多被塗黑遮蓋部分；
(ii)	記錄頁數編號曾多次被修改；
(iii)	最後一頁與其他頁數有分別。

況且院方並沒有應其要求，提供主診周醫生的全名及讓他接觸有關護士。

31.再者，毛先生指出公眾投訴委員會覆信內容指毛老先生病房並沒有新入職護士，因此毛先生指稱一名新護士取去病人的救命鐘亦不成立。毛先生則指出在2003 年8 月20 日前新被調派負責照顧其父的護士，與她何時入職無關。故此，毛先生認為投訴委員會的覆信答非所問。

32.會議記錄亦顯出另一位何女士，指出她亦觀察到病房的救命鐘有被人掛起的現象，這涉及她女兒在瑪嘉烈醫院病情轉差，致終變成植物人。事由在出事當日，一名鄰床的病人指出，她察覺何女士的女兒情況有變，但因為救命鐘被掛起，以致未能及時按鈴召喚醫護人員。

33.以上會議最後決定醫管局會跟進救命鐘的問題。

34.經調查後，毛先生收到靈實醫院行政總監梁智達醫生的信件，日期2004 年4 月16 日，信中指出：

「	……我們發現在令尊的護理紀錄中有一頁，即第231頁曾被更新，該頁並不屬於事發當天的即時紀錄。
	.…..我們認為上述行為並不恰當，並且是一次嚴重的程序上過失。
	本院及聯網決定呈報死因裁判庭及香港護士管理局，並會與這些機構充分合作，協助他們就有關事件進行獨立調查。此外，我們亦會根據既定程序，對涉及的四名護理人員展開內部紀律程序。在此，我們就這次程序上的過失向所有受影響的人士誠懇致歉。」

35.為此，李華明議員在2004 年4 月19 日致醫管局主席及行政總裁一封公開信。內容提及毛先生自當年2 月24 日向他的辦事處求助，以及經李議員之安排，在4 月2 日下午到醫院會見四位人士，包括梁院長及護士長敖女士。李議員陳述在會議上，毛先生多次質疑護理記錄第 231 頁曾經更改，而每頁的編號亦明顯地被刪改過。但梁院長及敖女士多次表示第 231 頁未有更改過，一切按正常程序處理。其後，梁院長允許李議員在席上查閱護理記錄的原文。就毛先生及李議員質疑編號被刪改，及涉及第 231 頁的問題，院長及敖女士再三強調沒有人刻意刪改記錄，會議隨之不歡而散。

36.故此，李議員在其信中指出 ：

「	可是，在4月16日梁院長給毛先生的覆函中(見附件)，表示在調查過程中，發現護理紀錄的第231頁曾被更新，這是一次嚴重的程序上過失。
	…...為何他們(尤其是梁院長)有調查結果之前，在當日會議上多番強調無人更新及刪改護理記錄，究竟他們是否想隱瞞事實，或意圖瞞天過海？這對投訴人及作為立法局議員的我十分侮辱，本人要求醫院管理區主席及行政總裁立即調查該4位人仕有否欺騙本人及毛先生。」

37.警務處在2004 年4 月23 日向四位涉案的護理人士進行調查，但四名姑娘都保持緘默，不願對此案作出任何之口供。

死因裁判研訊

38.關於毛老先生的死因，死因裁判法庭進行研訊，時為2005 年5 月23 日至26 日及30 日。以下複述死因裁判法庭審裁官陳碧橋先生以廣東話對五位陪審團總結案情引導的錄音謄本。

39.關於毛老先生以上兩封信，經鑑證科的李博士專家意見，認為乃出自毛老先生一人的手筆，審裁官有以下的指引 ：

「	如果你哋認為呢兩封信唔係死者寫嘅話，呢兩封信就完全係冇意思㗎嘞，喺呢個研訊裡面，所以你哋可以不理。如果係死者--你哋裁斷係死者寫嘅話，咁就個信嘅內容，大家都睇過當然，不過好簡--好概括嚟講，就話有一晚，邊晚就冇講喎，咁就有姑娘攞走咗佢嗰個救命鐘，邊個姑娘亦都係冇講嘅，就為時就由凌晨1點至到7點鐘，而呢個信裡面亦都提及有位姑娘，就邊個又係冇講嘅，就唔抽痰，唔幫佢抽痰，就話佢好狠心咁。」

40.關於家屬對這兩封信的重要性，有以下的引導 ：

「	家屬話佢哋得知有呢兩封信嘅存在，佢哋就相信死者喺呢個8月28號朝頭早一早嗰時，突然間呢個心肺停頓，就係因為姑娘冇幫死者抽痰，以致嗰啲痰塞住咗死者嘅氣管，咪透唔氣囉，或者至少呼吸會好困難，畀痰塞住咗，或者引致呼吸衰竭咁。但係又因為個救命鐘畀人攞走，所以就冇得鐘嘞。佢哋認為呢個28號凌晨，死者嘅救命鐘亦都係畀人搦走咗嘅，以致死者冇辦法去鐘，去叫人去幫佢，因此咪冇人知道死者呼吸有困難、心肺停頓咁囉。所以遲咗搶救死者，成為植物人嘞咁。」

41.如前所述，病人記錄第 231 頁幾位姑娘證人都承認有事前重新抄寫過，並加上以下一句：

「	約0623病人按鐘，健康服務員應鐘後通知本人。」

換句話說，此段原稿，她們承認最低限度是沒有這兩句的，而這段的開首，在原稿上應為：

「	約0625到達病人床邊，發現病者面色蒼白…...等等。」

42.關於這個改動及重新抄寫病人記錄第 231 頁，審裁官對陪審團有以下的指引：

「	關於有某些頁數被人替換呢一點，就有劉姑娘、陳姑娘、朱姑娘呢三位嘅證據，佢哋話係有一張紀錄，呢個醫療紀錄，就係替換咗嘅，呢個就係經修改後嘅231頁，佢哋話點解呢一張會替換咗呢？就話03年9月嗰時，即係死者陷入呢個昏迷，8月28號朝頭早心肺停頓，陷入昏迷之後嗰個月，就有一次，就喺佢工作期間就講起，不過係9月幾時就冇一個人話記得嘅，冇一個證人話記得嘅，一啲初初話唔記得，後來就話應該係9月尾，一啲初初又話唔記得，後來又話係可能係9月中，有啲可能話9月初，咁呢啲我唔複述嘞，總之佢哋冇一個--呢三個之中，冇一個就話記得係究竟係9月，甚至大約係邊一日，喺呢個8月28號之後嘅大概幾多日，都係話唔記得嘅，確實就唔記得，只能夠講係9月。
	佢就話喺工作期間，就講番起8月28號朝頭早，發生於死者呢個事情，咁就話死者喺呢個心肺停頓之前，係曾經係過鐘叫人嘅，就係喺呢次工作期間傾起偈呢一次，即係9 月嘅某一天，就話馮姑娘就話係聽到死者㩒鐘個喎咁樣，佢話因為聽到死者㩒鐘，所以先知道死者要人--係有困難嘞，要姑娘照顧咁樣。佢話唔係巡房嗰時發現死者有困難要人照顧嘅，亦都唔係話譬如啲儀器響咁樣，駁喺病人身上啲儀器響咁，吸引到啲姑娘嘅注意力，唔係咁嘅，佢話係死者自己㩒鐘去召喚啲姑娘。
	…..陳姑娘就話佢返到嚟先嘅，佢就喺--就加番呢一句，就係『約0623，病人按鐘，健康服務員應鐘後通知本人』 ，佢就加番呢一句。……
	咁朱姑娘就話係，佢就返得--返嚟遲啲嘅，所以陳姑娘寫完自己陳姑娘嗰部分，就漏空嗰幾行就畀朱姑娘自己寫。但係朱姑娘話佢寫完之後，就將兩張紙，新寫嗰張同埋原先嗰張就擺咗喺枱面，咁就同陳姑娘一齊出房，佢仲話陳姑娘--佢仲話問陳姑娘食唔食飯添，陳姑娘就話自己走先，不過朱姑娘就話自己出--同陳姑娘一齊出房嘅咁。不過無論如何，佢又係唔知道原先寫嗰張紙嘅去向，因為佢抄寫完佢自己嗰部分之後，就將舊紙同新紙都擺咗喺枱面咁講。所以到而家，冇人知道舊嗰張紙去咗邊嘞。」

43.對於重抄231 頁一事，裁判官對陪審團有以下進一步的指示 ：

「	後來黃大律師就話根據佢嘅指示，就呈堂咗一本叫做每天護理報告，呢個第一次呈堂就係一本就證物C5。嗰度有一頁就叫做0030，呢一頁就係陳姑娘寫嘅，就係關於毛偉明8 月28 號嘅情況，就話『0625發現病者面色蒼白』等等。佢就話呢個每天護理報告呢一段，同呢個醫療紀錄嗰段都係一樣啫咁樣。
	但係毛錦棠先生同埋啲家屬當然認為原先嗰個同埋呢個而家我哋眼前見到呢一頁嘅內容係唔同嘅，佢哋唔認為淨係得嗰句。至於原先寫乜嘢，當然冇人知，係咪？其實毛錦棠先生就認為就唔淨只呢一頁係假嘅，呢個『假』字係佢用，唔淨止呢一頁，呢個231呢一頁係假嘅，好多其他頁都係假嘅，當然佢又冇講實邊幾頁係假嘅，佢可能有時講到全套呢個醫療紀錄都係假嘅，有時又講到嗰幾日係假嘅，佢就冇講實邊一日係假嘅。呢一個當然都唔怪得佢，因為總之眼前就係呢個你哋見到嘅，佢就係假嘅咁樣，唔淨只呢個正話我提及嗰一頁，二三--係咪231 頁？睇睇係咪先。唔係淨係我正話提及嗰個經修改之後嘅231 頁係假嘅，唔淨只嗰頁係假嘅，其他好多頁都係假嘅，不過佢又冇講出邊一頁。
	各位陪審員，我哋真係想知道嘅。就其實唔係有冇人做錯，呢個係我哋權力範圍以外嘅，我哋甚至唔係要知道原先嗰頁係寫咗啲乜嘢，我哋要知道嘅就係8月28號嗰個朝頭早發生咗一啲乜嘢事。嗰朝發生啲咩嘢事，就惟有倚靠呢幾位證人，第--正話提及嘅陳姑娘、馮姑娘同埋呢個健康服務助理李小姐佢哋講嘅證供，當然佢哋講嘅證供你哋接唔接納，正話我已經提咗。
	不過當天朝頭早六點幾前，或者呢個莫醫生到之前究竟發生咩嘢事呢？就係呢三位證人講，李小姐就話佢6點鐘時，就同啲病人洗面，洗洗吓就聽到就有鐘響，佢就知道係由呢個死者個床位嗰度嚟嘅呢個鐘響，佢就走去問死者有咩嘢事，係咪要抽痰，死者話係，佢就告知陳姑娘，陳姑娘就去處理死者，跟住冇耐，陳姑娘又通知--叫呢個李小姐就通知馮姑娘就攞部呢個血壓機過去，之後佢自己就繼續做自己嘅嘢嘞。」

44.至於毛先生在死因研究庭所作之陳詞，裁判官對陪審團有以下進一步的指示 ：

「	正話都提過，毛錦棠先生就話佢認為就係嗰朝，嗰個死者嗰個救命鐘畀人攞走咗，又啲痰就塞住，又冇得鐘，因此咪引致呼吸困難、呼吸衰竭，最後就心肺停頓，都唔知幾耐先有人嚟救，呢個係毛先生嘅睇法。不過喺呢一方面就冇證據去支持佢呢個睇法嘅，呢個都可以理解，因為當時毛先生就唔在場。
	所以你哋就算唔接納呢幾位姑娘證人所講嘅證供，亦都唔等如你哋知道當時發生咗啲乜嘢，如果你哋接納佢哋幾位姑娘嘅證據嘅話，佢哋當時發生嘅嘢，即係六點幾之前發生嘅嘢就好似佢哋咁講；如果你哋--就算你哋唔接納當時發生啲咩嘢事，即係等如你哋唔知道發生啲咩嘢事啫，就唔係等如話就係好似毛先生咁講，因為毛先生係佢自己嘅睇法，係完全冇證據，當時佢唔在場。所以你哋考慮接唔接納啲姑娘講法呢？如果接納就接納，如果唔接納，就係當時發生咩嘢事就係一片空白嘞，亦都等如正話我提過呢個231頁，你哋接唔接納原先嗰頁同呢個而家眼前呢231頁係得句嘢呢？你哋如果接納嘅就係接納，如果你哋唔接納嘅，你哋都唔知道原先嗰張紙係寫咗啲乜嘢嘅，一樣道理啫，係咪呀？」

45.在陪審團未作出死亡結論前，裁判官亦在指引中指出香港大學醫學院內科主任及講座教授黎家能教授的專家意見，認為病人在8 月28 日心肺停頓，有幾個可能性，包括有痰阻塞氣管或插在氣管的喉管、心律不規則或中風等，都會形成心肺停頓的可能性。如果多過一個成因同時出現，則毛老先生便會出現急性吸呼衰竭，以致心肺即時停頓。

46.至於陪審團可考慮的兩種死亡結論，即「死於自然」或「存疑裁決」，裁判官有以下的指示：

「	整件事情嘅發生嗰啲證據就係咁樣樣嘞。聽咗呢啲證據之後，唯一你哋可以考慮嘅，對於呢個死亡嘅結論就係佢係咪死於自然，換句話說，佢係咪病死呢咁樣，如果喺你哋接納嘅證據嚟講，有啲證據你哋接納，有啲證據你哋唔接納，係咪？或者全部接納又唔定咁樣，或者全部都唔接納又唔定，總之喺你哋接納嘅證據嗰度嚟講，你哋基於你哋接納嘅證據，如果認為死者都係因為呢個腦部缺氧，引致呢個多器官衰竭而死，而呢個腦部缺氧就因為佢長期係有呢個第二型嘅呼吸衰竭呢個症，同埋28號個朝頭早，因為心肺停頓，所以缺氧，引致佢後來多個器官衰竭而死嘅話，呢個係病死嚟嘅，。你哋即係可以得出呢個死於自然呢一個結論。
	呢一個得出呢個結論用個咩嘢標準呢？又係用我正話講嘅相對可能嘅標準。佢死於自然呢個可能性係咪大過佢死於其他嘅可能性呢？如果係嘅話，偃就死於自然，冇其他結論可以畀你哋考慮嘞，不過如果你話有好多證據你哋唔接納嘅，所以你哋都唔能夠得出呢個結論，話死者病死嘅。如果係咁又點呢？仲有一個可以講得話唔算係結論嘅結論，就叫做存疑裁決，存係存在個『存』，疑係疑問個『疑』，存疑裁決。
	呢個存疑裁決嘅意思，就係你哋聽咗連埋今日五日嘅證據，你哋都唔能夠得出呢個死亡原因嘅由來，你哋都認為呢啲證據並唔能夠完全，或者進一步去揭示死者嘅死亡原因嘅由來，點解佢會有呢個腦缺氧同埋多器官衰竭呢？你即係唔--始終唔能夠得出呢個死於自然呢個結論，你哋可以考慮呢個存疑裁決。
	不過我要提醒你哋，你哋首先就係要考慮係咪自然死亡，以呢個相--死於自然，以呢個相對可能性嘅標準，係咪死於自然呢？除非你哋認為冇足夠嘅證據，令到你哋得出呢個死於自然呢一個結論，你哋先至會考慮存疑裁決，就唔係攞呢兩個嚟比較 嘅，要先諗一個，跟住先嗰個唔係嘞，咁先至諗存疑裁決。
	或者有啲證據係唔係咁清楚嘅，就係唔等如咁就係存疑裁決，亦都唔係話假如譬如--我當然唔知，假如你哋係原來唔滿意呢啲姑娘去調換呢個231頁，調換咗之後，原先嗰頁又冇得畀你哋睇，假如你哋係有所不滿嘅，假如你認為咁樣做唔啱殗或者假如你哋認為呢啲姑娘講嘅嘢都係有啲不盡不實，但係都唔可以因--就係因為咁樣樣，就係得出--自動得出存疑裁決呢個決定，唔係咁樣樣。始終都係以你哋能夠接納嘅證據係咪足夠令到你哋作出呢個死於自然呢個裁斷，唔係嘞，先至考慮呢個存疑裁決。
	譬如啲證據裡面有啲地方係有啲啲疑點嘅，或者有啲邊啲地方係唔清楚嘅，但係如果整體嚟講係有足夠證據令到你哋得出死於自然呢個決定，你哋都應該係得出死於自然呢個決定，不過當然，如果你地認為死者唔係死於自然嘅，或者你哋唔能夠話佢死於自然，咁就考慮呢個存疑裁決。」

本席意見

47.本席對以上引導陪審員的指引不能苟同。死因裁判官已向陪審團指出家屬的陳詞是完全沒有證據支持，意指家屬認為先有救命鐘被人拿走，以致毛老先生有痰塞著咽喉，不能按鐘求救，引致呼吸困難，呼吸衰竭，最後心肺停頓。裁判官在這方面完全沒有指出若陪審團接納這兩封信是毛老先生寫的，他們便要進一步決定是否有這事實。若陪審團接納這事實，雖然信中沒有提及救命鐘是哪日被拿走，但曹姑娘乃於8 月22 日才在這病房看護毛老先生，而毛老先生是在8 月26 日、27 日及28 日開始有比較嚴重的呼吸困難，以致面色蒼白、呼吸淺慢、手腳凍、對痛及叫喚全無反應。

48.毛太太發現這兩封信後，向醫管局投訴。醫院初時完全否認此指控及病人記錄後來被修改云云，後經醫管局作出安排調查事件，發現修改病人記錄乃是事實。

49.情況是四位姑娘決定改動8 月28 日早上的醫療記錄，重新抄錄，加入病人約在06:23有按鐘，以致健康服務員應鐘後通知陳姑娘一段。她們說為時約在9 月底期間。但是原先的醫療報告亦沒有存留。陪審團現不知是否只得這一段的加入。

50.裁判官沒有將事情的可能因果向陪審團指出，以及他們可作合理的結論，將事情判斷為有因果互動的作用。反之，裁判官向陪審團指出若他們不相信四位姑娘的證供，後果只是在改寫病歷所發生的事上亦成一片空白。其實，若陪審團不相信四位姑娘所作之證供，認為當天是沒有06:23病人按鐘一事，只是陳姑娘約06:25到達病人床邊才發現病者面色蒼白等等，陪審團有權認為姑娘可能不是應病人按鐘及健康服務員之通知才到達床邊，反而有可能如毛老先生家人所說，是聽到儀器響聲，才有反應行動。眾所周知，當病人心肺非常緩慢或停止時，儀器是會有警告響聲的。

51.正如陪審團在裁決後所提出的建議，是明顯地對於病人資料修改極之不滿。原先陪審團書面建議為 ：

「	為針對追查不到原因的資料改動，建議將所有病人在住院期間的牌板、儀器上的資料電子化，使原有案檔的資料不能修改，而後加的資料只能以註釋的形式出現。」

死因裁判官並不明白此建議的意思。經陪審團多次修改，最後建議如下 ：

「	建議護士每天將病人的醫療紀錄直接輸入電腦，所有醫療檔案不能刪改，如有補充，須另加檔案儲存。」

最後，裁判官仍然不明白陪審團的建議，陪審團於是很無助地向法官表示：

「	法官大人，倘若上述建議未能令你明白，我們一致決定取消建議，未知這做法是否可行。」

最後，陪審團之建議為 ：

「	我講個建議，就係所有關於病人的醫療紀錄，須直接輸入電腦，毋須手寫。所有醫療紀錄不能刪改。如有補充，須另加檔案儲存。」

52.陪審團以上的建議是否實際及可行，暫不討論。但根據陪審團多次修改的建議，明顯地他們對於護士們一致認為應該修改8 月28 日的記錄並從新抄寫一份非常不滿。她們的意圖，昭然若竭，乃是希望閱讀病人資料的人士，不會誤以為第231 頁是當時準確寫下的記錄而不是過了約一個月時間，亦可能在醫管局決定調查有沒有記錄的差誤之後，她們才如此這般的修改病人記錄。

53.故此，若陪審團接納毛老先生信中所寫的為事實，又不相信姑娘們所作之證供，他們有理由相信、或接納當時病人情況轉壞，並不是由病人自己親自按鐘召喚姑娘救援，而是在之前較長的時間已情況轉壞。況且，由後加的病人按鐘求救，至陳姑娘已經發現病人當時對痛及叫喚全無反應，須要急急召喚醫生及即時進行心肺急救，只不過是兩分鐘後的事。

54.裁判官指出死因裁判庭是不應審核在死者死亡中是否有人為疏忽及決定誰人應負責任。這點在法律界的知情人士都是一個眾所周知的法律情況。但倘若陪審團接受毛老先生當時情況轉壞是因為有人將救命鐘放到他不能按動的位置；以致未能及時抽出痰液，阻塞氣道，這點又正如他在信中所提及，因他的腳不方便走動，有所吻合。這樣，對於他的死亡，陪審團的裁決是有可能裁定為「存疑裁決」。但根據以上裁判官的最後指引，陪審團若接納他的指引是肯定地不會以「存疑裁決」為他們的結論。

55.故此，本席認為若法庭考慮從現時提交的所有資料是否具備足以可爭議情況時，經深入分析後，理應批予毛先生單方面的申請許可。(見Ho Ming Sai & Others v. Director of Immigration [1994] 1 HKLR 21的判決)。

時限問題

56.案件第二重要考慮因素，乃申請的時限問題。正如原訟庭法官指出根據高等法院規則第 53 命令第 4 條規則，規定所有申請司法覆核許可，須從速提出，並無論如何均須在申請理由首次出現的日期起計三個月內提出，但如法庭認為有好的理由延展提出該申請的期限，則屬例外。

57.如前所說，死因裁判法庭作出裁判時為2005 年5 月30 日，而本申請是在裁判一年多後的2006 年6 月24 日才提出申請。

58.原訟庭法官並不接納申請人解釋延遲提出申請理由，是因為直至收到警務處2006 年4 月7 日的覆信，才知悉2003 年8 月26 日至28 日的醫療記錄內所載的C.W. Chow並不是周志宏醫生，而是另一位同姓及同英文字母短寫之名的周志榮醫生。由於毛先生及家人對周志宏醫生一向十分信任，申請人並沒有要求在死因研究中傳召這位周志榮醫生。

59.原訟庭法官認為靈實醫院給他的醫療記錄，並沒有刻意誤導他。再者，在8 月28 日早上之關鍵時刻，周志榮醫生並不在場，而搶救毛老先生的是當時當值的岳醫生。周志宏醫生在早上9 時才在巡病房時了解毛老先生的情況。

60.原訟庭法官指出，根據醫療記錄只顯示C.W. Chow是在2003 年8 月26 日晚上 11:40 時接到傳呼機到病房為毛老先生診治，以及在27 日零晨 00:50 時再為毛老先生檢查，而記錄並不顯示C.W. Chow在此之後和在8 月28 日曾診治毛老先生。但對此上訴人指出文件夾 112 頁清楚顯示C.W. Chow(即周志榮醫生)在8 月28 日晚上7 時45 分是曾經診治過毛老先生。本席認為單就原訟庭法官在此小小的疏誤，理應不該影響她的整體判決。

61.但是，在考慮有否好的理由延展申請限期，本席認為原審法官有些事情沒有考慮，亦對某些事情的輕重有所偏差。

62.首先靈實醫院最初給予毛先生的醫療記錄，是將所有醫護人員名稱塗黑了的。綜觀整個文件夾似乎都沒有任何的解釋為何他們不能將毛老先生的醫療記錄副本，完完整整的交一份給毛先生。當然正如毛先生所說，只是幾個C.W. Chow就沒有塗黑，本席並不認為這是明顯有誤導他之嫌。但在毛先生的角度來說，他會如任何正常人士，誤以為這便是他們全家都敬仰及信賴的主診醫生周志宏醫生，以致他沒有要求在死因研究庭中傳召另外一位周志榮醫生。

63.其次醫院是確確實實有改寫如前所述的醫療記錄第 231 頁，四位姑娘解釋這頁新的醫療記錄的由來，又如裁判官所指，四人都有多多少少的出入。故此本席認為申請人在警務處4 月的信件中才知悉C.W. Chow並不是周志宏醫生時，才採取行動乃是好的理由延展提出本司法覆核申請。

64.本來上訴庭並不會隨便左右原訟庭法官的行使酌情權的結論，就算上訴庭行使酌情權時與原審法官意見有些出入。但在本案中本席認為在行使酌情權，有些事件是沒有放在考慮中而另外考慮的事件並不完全準確，甚至有輕此重彼的分別。毛老先生的情況是在8 月26 日至8 月28 日突然轉差，之前，更先有毛老先生在清醒時寫的兩封信，指責某新來的姑娘曾取去他的救命鐘一事。後有改醫療記錄，又不承認有此一事，但經調查後，則證實確有此事。況且，毛先生家人原先所得的醫療記錄副本，又無緣無故地被人抹黑了幾乎所有醫療人士的名字。

65.以上考慮時限的延誤問題，再加上本司法覆核乃是有可爭辯情況，則在行使酌情權時，理應裁定毛先生有好的理由延展提出該申請期限單方面的申請。

結論

66.基於第一及第二點，本席認為上訴人理由充分，故此本席認為應准許上訴人的上訴，取消原訟庭法官的判決，及批准上訴人單方面提出司法覆核之申請許可，案件發還原訟庭進行雙方(即申請人與答辯人)之研訊，案件則由另外一位法官處理，至於訟費方面則由原訟庭審訊結果而定。

上訴法庭法官袁家寧:

67.由於本庭兩位法官持不同意見，下級法院的命令維持有效，但申請人有權根據《高等法院條例》第34B（5）條申請本上訴在非偶數而不少於3名法官席前重新爭辯。

申請人(上訴人) ： 無律師代表，親自應訊。