葉秀清 訴 律政司司長及另一人

HCMP1911/2009

香港特別行政區

高等法院上訴法庭

民事司法管轄權

高院雜項案件2009年第1911號

主審法官：高等法院原訟法庭法官朱芬齡

聆訊日期：2010年5月25日

判案日期：2011年4月18日

判案書

1.原告人提出本訴訟，要求推翻死因裁判法庭就其母親陳素香女士(“陳女士”)的死因所作的裁決。

2.原告人提出本訴訟時沒有律師代表。她錯誤地採用了「原訴動議通知書」提出申請。本席在2009 年11 月25 日批准原告人把「原訴動議通知書」修改為「原訟傳票」及把律政司司長加入成為被告人。

背景事實

3.與本訴訟相關的事實可簡述如下。

4.陳女士在1938年11月19日出生。她與丈夫葉金才先生育有四名女兒，原告人是他們的幼女。

5.陳女士在1993年時被診斷患上腎病。她在1994年2月開始接受洗腎治療。1996年她亦患上羊癎症和糖尿病。2003年時，她出現心舒張功能失調的症狀。在上述期間，陳女士多次進出瑪嘉烈醫院接受治療。

6.2004 年3 月，陳女士由於腦部血管梗塞(俗稱「中風」)再次進入瑪嘉烈醫院。在她的家人要求和堅持下，陳女士在2004 年3 月20 日出院，轉到澳門診治。她後來從澳門回港，繼續在瑪嘉烈醫院要覆診。

7.2005年3月23日，陳女士因血糖過高入住瑪嘉烈醫院。後來她的血糖情況受到控制，腹膜透析液(俗稱「洗肚水」)沒有呈混濁，其他情況大致穩定。期間她透過靜脈注射方式服用抗生素Augmentin。

8.2005年3月27日早上，陳女士的情況起了變化。約在早上7:10時，她被發現有高燒、血含氧量低和休克的情況，腹膜透析液亦呈混濁。她獲提供氧氣和注射生理鹽水。至8:15時，當值醫生發覺陳女士神智不清和血壓偏低，遂為她進行急救。8:35時，當值醫生為她進行氣管插喉，以呼吸機幫助呼吸，及注射強心藥維持血壓。他同時指示停止注射Augmentin，轉用較強的抗生素Tazocin。由於陳女士的情況危殆，強心藥的份量持續加大。至下午約3時，因她的血壓偏低，陳女士接受多一種強心藥腎上腺素(Adrenaline)。陳女士在下午4:45時被注射抗生素Tazocin。因為她的心跳減慢，醫生在下午6:05時為她進行搶救。但在晚上7:10時她的心臟停頓，經搶救無效，醫生在晚上7:48時宣告她死亡。三天後，陳女士的腹膜透析水驗菌報告顯示含有細菌(綠膿桿菌)。

9.2005年3月30日瑪嘉烈醫院李威廉醫生為陳女士簽發「死因醫學證明書」(俗稱「死亡證」)，當中有關死因的部份列明直接引致死亡的疾病或情況是腹膜炎(peritonitis)，而造成死亡的其他主要情況(但與引致死亡的疾病或情況無關)則是：末期腎衰竭、缺血性心臟病、糠尿病、曾中風、羊癎症和充血性心臟衰竭。

10.李醫生在簽發死亡證之前曾與陳女士的家人會面，當中包括原告人。李醫生向他們解釋了陳女士的死因，並建議如果家人想知道造成腹膜炎的原因，可以為陳女士進行解剖驗屍，但陳女士的家人一致反對解剖驗屍。李醫生簽發死亡證時，原告人和陳女士的家人都在場。

11.之後原告人和家人向多方面投訴，陳女士是失救致死，當中包括醫院管理局和立法會議員。原告人並向法律援助署和大律師公會法律義助服務計劃尋求協助；他們分別騁請了黎嘉能教授和何仲平醫生，就陳女士的治療提供專家報告。他們各自提交了一份報告。黎教授和何醫生在死因研訊時以專家身份作供，他們的報告亦成為證物之一。

12.原告人在2006年12月31日去信死因裁判官要求為陳女士召開死因研訊。2008年4月21日至23日，死因裁判法庭就陳女士的死因進行研訊。研訊一共傳召了10 名證人，分別是陳女士的丈夫和四名女兒、瑪嘉烈醫院三名曾為陳女士診治的醫生以及兩位專家醫生，即黎教授和何醫生。陪審團一致裁定陳女士死於自然，而導致死亡的疾病是(I)腹膜炎，(II)末期腎衰竭、(III)缺血性心臟病、(IV)糖尿病、(V)中風舊症、(VI)羊癎症、(VII)充血性心臟衰竭。

支持申請的理據

13.原告人在2009年9月25日提出本訟案，申請推翻死因裁判法庭的裁決。她先後提交了四份誓章支持申請。律政司司長加入本案後亦提交了一份誓章，就相關事實作出補充和回應原告人誓章的一些指稱。

14.原告人在誓章中作出大量陳述，並提出下列9 大項指控：

(1) 法庭的證人是冒牌的，在研訊作供的蔡致中醫生不是在病房的蔡醫生；

(2) 法庭的文件造假；

(a) 死因裁判法庭拿不出何仲平醫生在研訊時呈交的報告，及

(b) 死因研訊錄音謄本造假；

(3) 裁判官有意引導陪審員，研訊不公平；

(4) 醫院交不出藥單、藥房記錄、X 光報告呈堂，以及2005年3月30日的死亡報告；

(5) 研訊過程中，沒有看到對方的供詞、專家報告，對原告人不公平；

(6) 護士記錄是有力的證據：裝呼吸機時沒有醫生在場；

(7) 朱國康醫生沒有看過陳女士：化驗單是一個鐵證；

(8) 醫院連最基本的治療都沒有提供給一個瀕死的病人；以及

(9) 陳女士去世當天整天都沒有正式醫生給她診治。

15.在本庭聆訊時代表原告人的羅大律師歸納了原告人的申請理由為下列6 項：

(1) 死因裁判官不應拒絕原告人押後研訊的申請；

(2) 死因裁判官打斷和制止原告人盤問證人有關提供抗生素Tazocin的情況；

(3) 死因裁判官有意引導陪審員，重覆指出：

(a) 原告人證言先後不符；

(b) 裝呼吸機時插喉的意外所導致的肺炎不會在X 光片上見到；及

(c) 何醫生的專家證供指插喉很安全，不會引起肺炎；

(4) 原告人在死因研訊前沒有收到所有在研訊呈交的文件，包括黎教授的報告，亦不知道黎教授會以專家身份作供；

(5) 死因研訊中沒有傳召朱國康醫生作供；以及

(6) 陳女士沒有得到適當的醫治，醫院沒有

(a) 提供氧氣罩和冰包，

(b) 適當地監察她身體的變化，及

(c) 確保向她提供的腹膜透析液溫度適中。

《死因裁判官條列》(香港法例第504章)

16.羅大律師確認原告人的申請是按《死因裁判官條例》(香港法例第504章)第20(1)(b)條提出。第20(1)(b)條規定如下：

「20. 原訟法庭命令進行研訊的權力

(1) 凡有適當利害關係的人或律政司司長在公開法庭上提出申請，而原訟法庭信納——

(a) ……

(b) 死因裁判官已進行研訊，但由於欺詐、證據不被接納、法律程序失當(包括不遵從第14(3)條)、查訊不足或其他原因，而有需要或適宜進行另一次研訊；」

17.至於死因研訊的目的，第27條有以下說明：

「27. 研訊的目的

就某人的死亡進行的研訊，目的須為研究該宗死亡個案的原因及與該宗死亡個案有關的情況，而為此目的，研訊的程序及在研訊中提出的證據須專注於在以下事項屬可予確定的範圍內確定以下事項——

(a) 死者的身分；

(b) 死者是如何、何時和在何處死亡；

(c) 當其時根據《生死登記條例》(第174章)須就該宗死亡個案登記的詳情；及

(d) 在——

(i) 該研訊並無陪審團參與的情況下，由進行該研訊的死因裁判官就該宗死亡個案所達致的結論；

(ii) 在其他情況下，指由有關陪審團就該宗死亡個案所達致的結論。」

18.第44(1)和(3)條進一步訂明如下：

「27. 民事法律責任等

(1) 在研訊中——

(a) 死因裁判官或陪審團不得以令人覺得是對民事法律責任問題有所決定的形式來表達其裁斷；

(b) 除第(2)款另有規定外，死因裁判官或陪審團不得就第27條所提述的事宜以外的任何事宜表達意見。

(2) ……

(3) 如死因裁判官在研訊中認為某一提問——

(a) 只是關於民事法律責任；

(b) 並非與研訊有關的；或

(c) 就其他方面而言，並非適當的提問，

他須不准提出該提問。」

討論

19.原告人的首項申請理由是死因裁判官不應拒絕她要求押後研訊的申靖。原告人是在研訊首天提出押後的申請，原因是她想安排一位義務大律師出席研訊。原告人提供了一封由大律師公會法律義助服務計劃發出，日期是2008 年4 月16 日的信。該信顯示法律義助服務計劃正在情商一位鄧大法律義助原告人，但要視乎鄧大律師的檔期而定，並要求原告人確認是否不需要該計劃進一步協助。

20.是否批准一項押後研訊的申請是裁判官的酌情決定。死因裁判官拒絕原告人的申請時，考慮了三個因素：(i) 死因裁判法庭沒有收到鄧大律師的通知，表示願意義務協助原告人或要求延期研訊。大律師公會法律義助服務計劃的信件亦不顯示鄧大律師已同意協助。(ii) 死因裁判法庭在個多月前已編定研訊日期，亦已出信通知家屬和相關人士，及安排專家出席聆訊。此外被選中的陪審員亦已宣誓就職。有見及此，及在未確定鄧大律師是否會代表原告人的情況下，把研訊押後不符合法律公義的原則。(iii) 死因研訊與其他訴訟的性質不同，不存在一方與另一方敵對的情況，死因裁判官在死因裁判主任協助下對死因進行調查。因此，沒有律師代表不會使原告人和陳女士家屬的權利得不到保障。

21.本席認為死因裁判官已就相關的因素給予全面的考慮，及適當地行使其酌情權力。他拒絕把研訊押後的決定不構成法律程序的失當。

22.申請人的第二項申請理由指死因裁判官不容許她向證人發問關於向陳女士提供抗生素Tazocin的情況，當中尤以李醫生為甚。代表律政司司長的大律師在書面陳詞中以列表形式臚列了死因裁判官介入原告人的發問的詳情：見第61段。代表原告人的羅大律師對這個列表的準確性並無爭議。本席閱讀了死因研訊錄音謄本的相關部份，同意死因裁判官打斷或介入原告人的發問，不外是為了澄清問題，或在原告人重覆追問下，向她解釋毋須重覆問題，又或是因為原告人的問題並不適當。死因裁判官並非無故或無理地制止原告人盤問李醫生或其他證人，因而不涉法律程序的失當。

23.原告人的第三項申請理由指死因裁判官在三方面重覆提醒陪審團，有傾向性地引導陪審團作出裁決。首先，她提出死因裁判官總結案情時，說她講及陳女士「一時話面黑，一時話全身黑」，是暗示她的證言不可信。原告人就當日陳女士的情況所作的證言是「我媽媽成個人黑晒」(謄本第48頁D行)。在被問及她怎知道呼吸機出問題，是否因為見到陳女士面黑知道，原告人回答說：「唔係面，成個人黑晒」(謄本第54頁E行)。然而，死因裁判官總結案情時指陳女士的女兒稱母親「成個面黑晒，有時就話成身都黑晒」(總結案情講辭謄本第5頁G–H行)。誠然，死因裁判官就這方面的總結並不完全準確，但單憑這點，不構成對原告人的誠信的批評，亦不存在暗示她的證言不可信。

24.其次，原告人指死因裁判官多次覆述因裝呼吸機插喉發生的意外而導致的肺炎不會在X光片上顯示。實際上，死因裁判官在總結時是說在研訊中沒有醫學證據支持陳女士是插喉致死，或呼吸機出事致死，又或是呼吸機出事即時引致肺炎致死的說法(總結案情講辭第7頁H-J行)。死因裁判官的總結正確反映了在研訊中出現的證供。蔡致中醫生的證言指通過呼吸機引致肺炎的病症一般不會即時發生，而是在使用呼吸機數天後才衍生出來的。他亦明確表示不同意陳女士是因為插喉引致肺部感染細菌(謄本第94頁K-L和P-Q行)。何仲平醫生的證言亦否定插喉過程如果出問題，病人在10或15分鐘後會感染肺炎的可能性(謄本第106頁G-I行)。

25.第三，原告人指死因裁判官多次告訴陪審員插喉安全，不會導致死亡。然而，本席在總結案情和引導陪審員的講辭的謄本中找不到這樣的記錄。死因裁判官只是在何醫生作供時，向他提出陳女士的女兒認為她是插喉出事立即引起肺炎致死，並詢問他對此的看法。何醫生因應指出氣喉錯誤地插進食道會引致死亡，但除此以外，插喉沒有危險，反而有保護氣道和肺部的作用(謄本第105頁S行-106頁B行)。

26.死因裁判官沒有不當地或不持平地引導陪審團作出裁決，原告人這項理由不能成立。

27.原告人第4項申請理由是她和家人在研訊前沒有收到所有文件、供詞和專家報告。

28.死因裁判官條例第13(1)條就證人陳述書的提供規定如下：

「13. 證人陳述書等的提供

(1) 凡——

(a) 某死因裁判官已決定他將會就某人的死亡個案進行研訊；

(b) 證人陳述書或醫學或技術報告——

(i) 是關乎該死亡個案的；及

(ii) 是由該死因裁判官所管有或控制的；及

(c) 有適當利害關係的人——

(i) 向死因裁判官提出獲提供該陳述書或報告的副本的要求；及

(ii) 在該死亡個案的研訊之前向死因裁判官提出該項要求，則該死因裁判官須遵從該項要求。」

29.在本案中，當死因裁判官決定召開研訊後，死因裁判官書記在2008年3月26日去信原告人，通知如要求提供文件，須在研訊前不少於21天提出。原告人在4月16日(即研訊前5天)提出要求，書記隨後向她提供了所有文件。在4月16日當天，尚未有李醫生第三份報告，該報告的日期是2008年4月17日。

30.至於黎教授的專家報告，這本是為法律援助署而準備的。黎教授初期反對自動向陳女士的丈夫作出披露，因此當葉金才先生代表陳女士家屬要求取得報告時，法律援助署把黎教授的信件轉發給他以作說明。而當原告人在2008 年4 月16 日向死因裁判法庭要求取得文件時，她沒有要求黎教授或專家報告，因此法庭書記沒有向她提供黎教授的專家報告。在此情況下，不涉及違反第13(1)條的情況。

31.除此之外，在研訊時，李醫生的第三份報告，及黎教授的報告均曾以中文讀出。而透過大律師公會法律義助服務計劃委任何仲平醫生，在作證前已閱讀了黎醫生的報告，並有機會就當中部分內容表達他的意見。在此情況，雖然這些報告在研訊時未有交予原告人和陳女士的家屬，這亦不構成法律程序失當或使研訊出現不公平的情況。

32.原告人的第5項申請理由關乎沒有傳召朱國康醫生作供。原告人的立場是朱醫生在2005年3月27日沒有診治過陳女士。然而李醫生作供時指朱醫生在當天早上腎科組巡房時有診視過陳女士。在陳女士的女兒提問時，李醫生進一步指出他在巡房時，在病人醫療記錄(俗稱“牌板”)上看到朱醫生寫的記錄和指示(謄本第87頁S-T 行)。原告人指稱，既然是這樣的話，便應傳召朱醫生在研訊中作供。

33.本席認為，死因裁判官在決定傳召甚麼證人作供時，必定要考慮有關的證人的證供是否與研訊要調查的事情有重要密切的關係。在這個前提下，死因裁判官亦要顧及死因研訊根據法例第 27 條只可在有限的範圍內進行。尤為重要的是研訊應只集中於直接引致死亡的事宜，而不應就死亡的背景和概括情況進行廣泛調查；研訊亦非為死者家屬對死亡個案產生的疑問提供答案。是故，死因裁判官只須傳召能就死因提供證供的證人，而不應傳召只能就研訊個案的背景或概括情況作供的證人：參考In the matter of an application by Bradley for Judicial Review (Unreported, 29 August 1996) Lexis Nexis KERE 2186 (Transcript); R v HM Coroner for West Berkshire, ex parte Janet James 155 JP 681。

34.在2005年3月27日曾參予診治和搶救陳女士的醫生有李醫生、蔡醫生、朱醫生、袁醫生和何寶祺醫生。李醫生是陳女士的主診醫生，蔡醫生曾為她插喉，而何醫生則為她進行搶救；他們三人都有在研訊中作供。朱醫生和袁醫生僅曾參予診治；他們兩人沒有出席研訊作供。

35.在死因研訊時，家屬的爭議或投訴環繞醫院向陳女士提供抗生素Tazocin的時間,及裝呼吸機插喉是否出問題和引致肺炎。朱醫生完全沒有參予這些治療程序。雖然，原告人爭議朱醫生曾診視陳女士，但這點爭議非與陳女士的死亡原因有直接關係。充其量，它只是與個案的概括情況有相連。此外，原告人的誓章亦不顯示朱醫生能就研訊的目的和調查事宜提供關鍵性的證供。在此等情況下，沒有傳召朱醫生作供不涉及法律程序失當，亦不構成可推翻裁決的其他情況。

36.原告人的第6項申請理由是陳女士在去世當天沒有得到適切的醫治。原告人所列舉的投訴事項，包括沒有正式醫生為陳女士診治等，都是針對醫院提供的治療的質素。然而醫療質素並非法例第 27 條下的死因研訊目的。而且，有鑑於法例第 44 條的規定，關於民事索償或是否該遭責備的問題不屬死因研訊的議題：參考彭少娟訴死因裁判官[2007] 4 HKLRD 696第 26至32 段。

37.原告人這項申請理由不能成立。

38.原告人在其誓章中所提及的其他投訴(見上文第14段第(1)、(2)、(4)和(6)項)，由於羅大律師的書面陳詞沒有涵蓋它們，本席不擬詳加討論。本席只就原告人指稱何仲平醫生在研訊時引用和提交了第二份專家報告，但死因裁判法庭無法提供這份報告，以及死因研訊錄音研訊是造假的說法略作說明。首先，從研訊的錄音謄本可清楚得見，何仲平醫生在研訊時只提交了一份日期是2007年5月16日的報告。何醫生只是曾經閱讀黎教授的報告。再者，何醫生在研訊時的證言亦與原告人在誓章中引述的不同。如律政司司長一方指出，原告人誤解了何醫生的證言，從而誤以為何醫生在研訊時提交了一份新的報告。其次，原告人指法庭錄音謄本隱去了一些死因裁判官教訓她的內容。本席得指出，法庭聆訊記錄是採用數碼錄音，謄本是根據錄音逐字抄錄，當中所涉的過程和技術並不簡單。而且，負責制作謄本的人士都是與案件無關的專業人士，而數碼錄音有否遭到竄改，亦可透過適當程序進行查證。誠如總裁判官在2009年7月27日給予原告人的覆函中所指出，原告人稱謄本造假的指控並不可能。再者，原告人只是單憑她對研訊過程的記憶，比對錄音謄本的內容，從而認定謄本有遺漏。然而，從其他事例可見，原告人對於研訊的證言的具體記憶並非完全可靠無誤。

39.總括而言，原告人的申請理由和提交的誓章不能顯示陳女士的死因研訊出現欺詐、證據不被接納、法律程序失當、查訊不足或其他原因，而有需要或適宜進行另一次研訊。就是否需要或適宜進行另一次研訊這點，本席同意律政司司長一方的陳詞：在本案的情況下，即使重新進行研訊，裁決的結果亦是相同的，進行另一次研訊因此並非必要：參考 Jervis on the Office and Duties of Coroners (12^th edition) para. 19-12。

總結

40.基於上述分析，本席撤銷原告人的原訴傳票。

41.原告人與律政司司長同意互不要求訟費。本席因此不就本案的訟費作出命令。

原告人：由林玉成律師行轉聘羅嫚芝大律師代表出庭。

第一及第二被告人：由律政司高級政府律師羅頌明代表出庭。

有關向上訴法庭提出的相關上訴，請參閲CACV76/2011。