何道 訴 劉海權

HCPI000159/1999

HCPI 159/1999

香港特別行政區

高等法院

原訟法庭

高院傷亡訴訟1999年第159號

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主審法官：高等法院原訟法庭暫委法官杜溎峰

聆訊日期：2000年10月16至19日

判案書日期：2000年12月 7日

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判 案 書

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背景：

1. 原告人現年84歲，於1964年來港定居。自1939年起，他已在國內行醫。他曾於1964年在港參加非英聯邦醫生執業資格試，但不及格。雖然如此，他仍在屯門區以流動醫療車經營診所；他亦沒有再參加任何執業資格試。

2. 於1995年12月12日，原告人經針灸師羅志光轉介到被告人的診所求診。被告人為香港註冊西醫及骨科專科醫生。當日，被告人處予他10毫克Piroxicam（即Feldene），每日兩次；還有Mucaine及Codamol，每日3次；供一星期服用。

3. 於12月15日，原告人的妻子因心臟病去世。於12月20日，原告人再到被告人的診所覆診。被告人開給他同樣藥物供10天服用；另加100毫克Diclofenac Retard，每日一次，供7天服用。自21日起至24日期間，原告人共服用4次Diclofenac Retard。於25日凌晨時份，原告人開始肚瀉及嘔吐，並排出及嘔出瘀黑色液狀排泄物。當晚他的兒子把他送到明愛醫院。於26日醫院替他進行手術，並於十二指腸中割除6處潰瘍部分。

4. 原告人於1996年1月6日出院。他稱由於被告人沒有向他解釋Diclofenac（或其它被告人所處方的藥物）的不良作用，所以他服用了Diclofenac而引致十二指腸潰瘍。他更因此引致體弱，貧血，免疫能力大減，右大拇指變形而需進行矯正手術。他又稱藥物使他的膀胱縮細，而導致小便失禁；及使他的脊椎骨退化，不能行走，而需用拐杖及輪椅。他的妻子不讚成原告人服用被告人的藥物，而大受刺激，並因而去世。他因喪妻哭泣而患上青光眼及白內障。基於上述原因，他不能再行醫而損失7,200,000.00元。他還需聘用保姆照顧日常起居及進補等。他索償共8,944,404.00元。

事實裁斷：

5. 本案最大的事實爭議為

（一）被告人曾否向原告人查詢他過往的病歷，尤其是有關他的腸胃健康情况；

（二）處方前，被告人曾否向原告人披露他所處方的藥物為非類固醇消炎藥（簡稱Nsaid）及該藥物對腸胃可能導致的不良反應。

6. 在這方面，原告人與被告人作為證人的可信性評估最為重要。

原告人的可信性評估：

7. 從他作證時的舉止神態，本席認為原告人是一名極度誇大的證人。他多次強調，若非因這次事故，他會接受香港醫院管理局聘任為顧問醫生；其後，他更稱獲聘為高級顧問醫生。雖然經本席提問及被告人的大律師盤問後，他承認這只是他的構想，他卻大言不慚地再三強調醫院管理局會為他聘請傳譯員以便他履行職務。原告人自從1964年在醫務委員會舉辦的執業資格試落第後，也從沒有再參加執業資格試，所以他是不可能被聘用為醫生。事發時他已達79歲高齡。他的年紀已遠超香港政府及醫院管理局聘用醫生的年齡上限。他的狂妄誇大說法，不只欺人更自欺。

8. 原告人是在12月25日因潰瘍而入院。他稱他因這事故而不能再行醫。但被盤問時，他承認他於1995年12月15日，即其妻子去世當日停業。這證實他停業的原因是因他失去妻子的協助，而不能繼續經營。

9. 他稱他行醫的收入為每月50,000.00元。他預期執業至92歲大壽。所以他索償7,200,000.00元收入損失。他的說法完全缺乏理據。他稱稅務局告訴他由於經營中醫診所，他無須報稅。若然如此，他的收入定不會高達每月50,000.00元。他提供1994年的收支一覽表詳列出每月的各項開支及收入。該表上每月的收支不同，但卻十分詳盡，甚至準確至一元之微。但在被盤問中，他承認表上的數目是憑記憶寫下來，而非正確收支數目。這可見他不盡不實之處。

10. 原告人稱曾向親戚借款近500萬元作治病及生活費，而無力清還。在被盤問中，他稱每月的生活費及開支為100,000.00元。但他卻不能提供所需的開支。他現居於肇慶，每月租金為400.00元，而居港期間，他無須付租金。他僱用一名保姆，月薪5,000.00元；膳食費10,000.00元及進補費每月8,000.00元。除此之外，他卻不能提供這每月100,000.00元的開支及有關文件。最終他亦只得承認誇大失實。

11. 基於上述的觀察，本席認為原告人的證供誇大。本席也明白他年事老邁，可能表達及憶述能力較差。但從他作供時的舉止神態，及被盤問時的反應，本席相信他精神狀况極好，而他的憶述及表達能力不比年青人遜色。所以本席認為他是個存心誇大而不誠實的證人。本席不信納他的證供。本席相信原告人是因服了被告人所處方的藥物後而患上潰瘍。他當然心有不甘，更認為他應獲賠償。但這並不可作為誇大的理由，而本席更不可以偏重他誇大的證供。

被告人的可信性評估：

12. 相反，被告人作證時，態度認真。他的證供直接。他被盤問時，態度自然，及回應迅速。當然本席也明白他是一名有經驗的證人，亦曾在法庭及本席前提供專家證供。所以在衡量他的可信性時，本席並不太倚重他的舉止神態，而着重考慮證人的整體證供，及同時記錄與文件證供。經審慎考慮後，本席認為他是一個誠實及負責任的證人。本席信納他的證供。

被告人的診症過程及療法：

13. 原告人稱於1995年12月12日的首次求診時，他向被告人介紹他本身為醫生，並向他出示名片。原告人說他曾患十二指腸潰瘍，所以他不能服用類固醇及強力消炎藥，否則腸胃會出血。他目睹被告人把他的說話記錄在病歷咭上。診斷後，被告人叫他做頸骨牽引並處給他3種藥物，但沒有告知他是什麼藥物。

14. 原告人稱於12月20日覆診時，被告人立即向他提問有關他的十二指腸狀况。原告人回應說當時沒有問題。但被告人則建議他用拐杖。原告人謂他行動自如並追問被告人為何建議他用拐杖。但被告人卻不予回應，只說他處方了一種特效藥。被告人沒有向他解釋藥物的性質，亦沒有囑咐他若感腸胃不適時須與被告人聯絡。

15. 原告人稱他曾告訴被告人，他不能服用強力消炎藥一事，卻與他的行為不符。於1982年間，他曾向黃自傑醫生披露他曾自己處方服用以下的藥物：Brufen, Tomanol, Tanderil, Oruvail Naprosyn。此等藥物全屬Nsaid。此外，雖然他否認曾自處Feldene 服用，但按照秦少楊醫生的記錄，於1984至1985年尾，原告人仍自處方Brufen, Feldene（亦即Piroxicam）及Oruvail服用。 這全部為Nsaid。 這些Nsaid，除Brufen外，必須有註冊西醫處方才可購買。但原告人卻可從非法途徑獲得此等藥物，並長期服用及處方予他的病人服用。這可見，他不認為自己不可服強力消炎藥。而他指稱已告知被告人他不能服用強力消炎藥一事，只屬虛構揑造。

16. 他說他從Diclofenac藥物的標籤，見到「Retiopharm」一字。他查閱他的藥物學書籍，但找不到這藥的資料。若他知道這是Diclofenac，他决不會服用。其實Retiopharm為製藥廠所用的商品（藥品）名稱，其主要成份為Diclofenac。其他製藥廠也有以Catapharm或Voltaren等名稱生產這藥物。其實原告人亦不知道Diclofenac是甚麼。本席視他的投訴為若他知道Diclofenac是Nsaid，他决不會服用。但如上文所述這說法實與他的行為不符。據秦少楊醫生的記錄，原告人曾長時期自處Feldene（即Piroxicam）服用。他亦對被告人所處的Piroxicam沒有投訴。Feldene（即Piroxicam）也是Nsaid；而按專家證供，Feldene所涉及的不良反應風險比Diclofenac的更為高（見下文）。所以，本席認為他的說法並非真實。

17. 本席對原告人所憶述有關12月20日覆診時的案情，感到莫明其妙。本席不能理解被告人為何會特定問及他的十二指腸狀况，而非一般地提問腸胃的狀况。當時原告人沒有投訴下肢無力，不良於行。所以，本席更對原告人指稱被告人無故建議他用拐杖的指稱感到詫異。但考慮到原告人是個誇大的證人，本席相信他所言非真實，而只是為強調被告人已知悉他有十二指腸潰瘍的病歷，偽造他的病歷記錄，及為他日後需坐輪椅的說法而鋪路。

18. 被告人同意於首次診斷時，原告人曾自我介紹為醫生。他向原告人提問有關他的睡眠及小便狀况，過去健康狀况，如高血壓、糖尿病及心臟病等。他也問及原告人的腸胃狀况。原告人說他的腸胃沒有毛病。所以被告人在病歷咭上寫上「P.H. good G.I. OK」即「Past health good. Gastrointestinal OK」的意思。他為原告人作檢查，及與原告人討論他的症狀。他對原告人說他的症狀嚴重，而需要嘗試物理治療、頸部牽引及帶頸套。他向原告人解釋他的病情，並指出由於他脊椎管收窄而導致神經根受壓及發炎，所以他將處予消炎藥。他曾告訴原告人消炎藥會刺激胃部，所以雖然他胃部沒有不妥，他仍雖特別小心，若感到不適，他須停服消炎藥及致電與他聯絡。所以被告人處予他Piroxicam, Mucaine及Codamol。他知道Piroxicam是Nsaid及有可能對胃部有不良作用。所以他向原告人提問有關腸胃狀况及陳述可能的反應。Mucaine是他最常與Nsaid一併處方的防預性胃藥， 而Codamol只屬止痛劑。於12月20日覆診時，由於原告人稱他服了被告人所處方的藥物後，病况沒有好轉，所以被告人再加處慢性釋出的Diclofenac Retard。「Retard」表示慢性從藥物中分釋出的特性。

19. 本席認為被告人的證供有連貫性。他被盤問時態度認真。他回應本席的提問時，亦坦然承認這次事故可能是由於他用藥過重。本席認為他是個誠實的證人，而信納他的證供。

20. 本席相信被告人沒有偽造原告人的病歷咭。本席信納被告人曾向原告人詢問有關他的過去健康及腸胃狀况，而原告人卻稱自己的腸胃沒有問題。原告人曾多次因服用自處的藥物而導致腸胃出血。他沒有到醫院接受治療；他同樣服用自處腸胃藥而痊癒。從明愛醫院的入院記錄可見，他曾對醫生披露他的腸胃有間歇性出血的前科，但卻自然痊癒。於這次事故中，他自稱曾肚瀉瘀黑色排泄物20多次及嘔吐。 但他仍拒絕兒子建議入醫院求診，而僅服用自處的藥物，如Zantac及維他命K。可見在這次事故之前，他對消化道出血，不以為然。所以當被告人問及他腸胃狀况時，他亦自稱其腸胃沒有問題。本席亦相信被告人曾告誡他若覺腸胃不適，他須停止服食被告人處方的藥物及與他聯絡。

被告人是否犯上專業疏忽：

21. 在作出上述的事實裁斷後，本席需要考慮的問題是：

（一）被告人在處方時是否犯上專業疏忽；

（二）被告人所處的藥物是否導致原告人身體受損害。

22. 本席先處理第二個問題，因為這樣有助本席處理第一個問題。

藥物：

23. 雖然原告人自稱為國內醫生及行使中西方醫術50多年，但本席相信他對西醫藥理學的認識十分膚淺。他在狀書中矛頭指向被告人處予他的Diclofenac Retard。其實，按專家證供，這藥物對人體健康的風險遠較被告人所處的另一Nsaid，Piroxicam為低。被告人也曾自處Piroxicam服用，所以他對被告人處予Piroxicam沒有投訴。

24. 由於他沒有律師代表，代表被告人的梁大律師，也十分公允地把有關被告人處方Diclofenac的指控視為對被告人處方Diclofenac或Piroxicam或兩種藥物一併使用的指控。Piroxicam及Diclofenac均屬Nsaid。兩者均可導致腸胃潰瘍或消化道出血，對人體健康有一定風險。這風險是業內眾所週知的。被告人亦不爭議他所處方的藥物，即Piroxicam與Diclofenac導致原告人的腸胃潰瘍。

25. 被告人同時處方的另外兩種藥物為Mucaine及Codamol。按專家證供，Mucaine是舒緩腸胃不適的藥物，而Codamol是止痛藥；兩者並非消炎藥，亦不會引致潰瘍。

被告人處方Nsaid時應有的謹慎責任：

26. 作為一名專業醫生，被告人處方任何藥物時均對他的病人負上應有的謹慎責任。在Bolam v. Friern Hospital Management Committee, [1957] WLR 582，McNair大法官採納以下的測試，以診定醫生有否履行他的謹慎責任：

"Held, (1) that a doctor who had acted in accordance with a practice accepted at the time as proper by a responsible body of medical opinion skilled in the particular form of treatment in question was not guilty of negligence merely because there was a body of competent professional opinion which might adopt a different technique.

(2) That in determining whether or not the plaintiff was entitled to succeed on his allegation of failure to warn, the material considerations were, first, whether or not the defendants, in not warning him of the risks involved in the treatment, had fallen below a standard of practice recognized as proper by a competent body of professional opinion and, if a good medical practice did require warning, then, secondly, would the plaintiff, if warned, have refused to undergo the treatment, and that it was for the plaintiff to show to the satisfaction of the court that, had he been warned he would not have taken the treatment."

"裁斷：（1）任何醫生如按照某種慣常做法行事，而該做法為當時專長於該種治療及負責任的醫學意見所接納為適當的做法，則即使按其他具資格的專業意見可能採用另一種技術，亦不得純粹基於這理由而裁定該名醫生疏忽。

（2）關於被告人沒有向原告人提出警告的指稱，法庭決定是否應判原告人勝訴時，所考慮的關鍵因素是：一、被告人沒有就該項治療所涉及之風險向原告人提出警告，是否因而未能達到具資格專業意見認為適當的標準；又如果在醫學上妥善的做法是的確需要提出警告，那麼，二、如確曾受到警告，原告人是否會拒絕接受該項治療；而原告人須向法庭提出證明，使法庭信納若被告人曾向他提出警告，他便不會接受該項治療。”

27. 上述的測試已有40多年歷史，亦獲得英國上議院認可：見Sidaway v. Board of Governors of the Bethlem Royal Hospital and the Mandsley Hospital and Others, [1985] 1 AC 871。

28. 若把Bolam測試援引到本案的事實情况，適用的測試為：

（一）被告人對原告人的斷症是否正確；

（二）若然是的話，被告人處予兩種Nsaid一併使用是否合符1995年的慣常療法；

（三）而該療法是否為當時專長於該種治療及負責任的醫學意見所接納為適當做法；

斷症：

29. 被告人本身為骨科專科醫生。他已獲取內外全科醫學士，香港醫學專科學院院士（骨外科）以及英國愛丁堡皇家外科醫學院骨科院士的資格。於首次替原告人診症時，從原告人提供的X光照片中，他發現原告人第三節脊椎相對於第四節脊椎前移，而各節椎間孔亦嚴重收窄。他裁斷原告人患上頸脊椎關節退化及骨刺，神經根受壓而發炎，並導致雙手痳痺。

30. 他傳召鄭凱輝醫生提供專家證供。鄭凱輝醫生為骨科和創傷學專科醫生， 他於1968年在香港大學醫學院畢業，並獲取英國愛丁堡皇家外科醫學院院士，美國外科醫學院院士，香港骨科醫學院院士，香港醫學專科學院院士（骨科）資格。他已有32年執業經驗，其中26至27年更作為骨科及創傷學科專科醫生。本席接納他以專家醫生資格作供。本席亦認為他作供時態度認真及中肯。本席信納他的證供。

31. 鄭醫生曾參閱原告人於1995年12月25日在明愛醫院及於1997年在廣華醫院醫治時的病歷， 並根據被告人於1995年12月12日及20日有關原告人的病歷記錄，他認為被告人診斷原告人患頸脊椎關節退化，神經根受壓導致雙手痳痺是正確的。他亦認為以反向頸骨牽引物理治療，帶頸套及藥物治療也是恰當的治療選擇。

32. 原告人不同意被告人的斷症。他稱他身體健康，行動自如，事故前，他能手挽20磅藥物及醫療器材往屯門行醫。他不認為他患上關節退化症及脊椎移位症。

33. 本席認為原告人是一個極度誇大及不可信的證人。根據秦少楊醫生所存有關他的病歷，早於1984年秦醫生已診斷他患上脊椎移位症。於1989年秦醫生更診斷他患上脊椎管狹窄及間板退化症，並建議他做手術。

34. 根據明愛醫院於1996年2月26日的記錄，醫生亦診斷他患上脊椎關節退化，第三及四節頸脊椎移位症。此外，退化及骨刺是一種緩慢的過程，而非一朝一夕所能產生的症狀。所以根據上述的記錄原告人應已患上脊椎退化症多年。該記錄更顯示原告人曾提供1995年9月的X光照片。而該照片亦顯示原告人患上上述症狀。這一點亦支持了被告人的證供。

35. 基於上述理由，本席接納被告人及鄭醫生的證供。本席裁定被告人的斷症正確。

療法：

36. 至於藥物治療方面，鄭醫生認為脊椎關節退化是不可以用藥物根治的。藥物的效力只可舒緩神經根受壓及發炎的痛楚或不適。就這方面的藥物選擇亦不多。一般的止痛藥，如Panadol奏效不大。而 Nsaid則對腸胃可能有不良作用。Piroxicam及Diclofenac為普遍被醫生處方的Nsaid；而以多種Nsaid一併使用也屬普遍。他認為若病人沒有潰瘍的病歷或消化道不適，短期內服用Nsaid是恰當的藥物治療。但醫生必須提醒病人有關的風險及藥物的不良作用。他認為只要醫生提醒病人若服用Nsaid後感到胃部不適便須停止服用及覆診，便符合執業的要求。但當回應本席提問時，他同意由於原告人當時已達79歲高齡，Piroxicam或Diclofenac亦不可根治脊椎關節退化，他不會冒藥物不良作用的風險，而選擇較為保守的藥療如Panadol或轉介醫院，因為醫院可全面監察病人的情况。

37. 被告人的另一位專家證人為郭志良教授。郭教授為香港中文大學醫學院內科及藥物治療學系臨牀藥理學部的主管。他亦為醫院管理局的榮譽顧問醫生及藥物及毒品資訊署署長。他已獲取理學士，哲學博士，內外全科醫學士，英國愛丁堡皇家內科醫學院榮授院士，英國倫敦皇家內科醫學院榮授院士，英國格拉斯哥皇家內科醫學院榮授院士，香港內科醫學院院士，香港醫學專科學院院士資格。他對藥物不良反應有研究，亦曾出版多篇有關的文獻。本席對他的專家資歷無可置疑。

38. 郭教授認為可供選擇舒緩原告人的藥物不多，而普遍的做法也是處予Piroxicam及慢性釋出的Diclofenac Retard。Piroxicam較為常用的份量為每日20至40毫克。所以被告人所處的每天20毫克亦屬低量及謹慎。至於Diclofenac Retard，最高及常用的份量為每日 150毫克，所以被告人所處的每天100毫克亦不為高（據HKIMS一書，最高份量為200毫克。見後文。）。他稱Diclofenac屬Nsaid中最低風險，與Brufen（即Ibuprofen）同等。Brufen可無須醫生處方在市面上自行購買。反而Piroxicam所引致的風險更高。雖然有醫學文獻指出同時把兩種Nsaid混合使用會引致更高風險，但郭教授稱這說法未經科學證實，他認為Piroxicam與Diclofenac一併使用亦屬普遍，也不會提高對病人的風險。

39. 郭教授認為被告人先處方20毫克Piroxicam已屬謹慎。於發覺藥物未能產生舒緩效用時，被告人沒有增加Piroxicam的份量至每日40毫克的上限而加處100毫克風險較低的Diclofenac Retard亦算謹慎。他不認為把兩種Nsaid一併使用會增加風險。反之，他認為因Diclofenac Retard有慢性釋出的特性，大部份的藥物會於藥囊通過十二指腸後才慢慢從囊中釋出，所以對十二指腸造成損害的機會較低。而且藥物慢性釋出，有較長及較平均的藥效，可提高舒緩不適的作用。

40. 本席對他上述的論點並不完全認同，因為增加多一種Nsaid，理應增加總體藥物對腸胃造成損害的風險。此外，慢性釋出的藥物亦會在下消化道被吸收，進入血液，輸到肝臟，再進入上消化道而影響十二指腸。但奈於本席並非專家，而且亦沒有任何相反的文獻支持，所以本席對郭教授的說法亦不可置疑。

41. 此外，最重要的是，按照鄭醫生的證供，把兩種Nsaid一併使用亦屬業內醫生普遍接納的療法。所以本席接納把Piroxicam與Diclofenac一併使用亦符合業內的慣常療法。

42. 至於本席就病人年齡與風險的提問，郭教授認為年齡只是風險考慮其中一個因素，而非最重要的因素。其他更重要或同等重要的因素包括胃部及十二指腸潰瘍或腸胃出血的前科，及同時服用類固醇或防血凝固劑。據郭教授與其他學者一起撰寫的一份名為Adverse drug reaction in the elderly - the local scene 刊於Journal of Hong Kong Medical Association Vol. 43 No.4, December 1991的文獻第203頁，作者們指出：

"As for any other drug, the prescribing of sulphonyluneas, insulin, NSAIDs to the elderly necessitates special considerations. In all cases, the aim and duration of drug therapy and the risk-benefit ratio should be clearly defined before embarking on treatment."

"The findings from the Prince of Wales Hospital study suggested that NSAIDs are often prescribed for minor complaints in the elderly, e.g. knee pain. (My emphasis) In the presence of such risk factors as old age, disability, past history of peptic ulcers or gastro-intestinal haemorrhage, the use of an alternative such as paracetamol should be considered. Where NSAIDs are indicated, excessive high dose should be avoided and the prophylactic use of a cytoprotective agent such as misoprostol may be warranted in some patients."

43. 在另一份刊於 (1996)International Journal of Chemical Pharmacology and Therapeutics, Vol.34 No.7，第304頁，題名為The relationship between upper gastorintestinal hamorrhage and drug use in case control study，郭教授及其他學者們在第305頁指出：

"The present study confirms the highly significant relationship between upper gastorintestinal hamorrhage from peptic ulcers and NSAID use reported in earlier case control studies. [Bartle et al. 1986, Henry et al. 1993, Holvoet et al. 1991, Langman et al. 1994, Laporte et al. 1991, Levy et al. 1988, Rodriguez and Jick 1994, Somerville et al. 1986]. We found that the association was highly significant for both men and women, particularly for subjects aged over 60. This age-related increase in risk may be explained in part by the fact that the largest number of NSAIDs are consumed by the elderly [Soll 1990]. The patients using NSAIDs in our study were considerably older than those not using them."

44. 在 (1999) The New England Journal of Medicine, Vol.340 Number 24第1888頁，Michael Wolfe MD及其他學者在第1889頁指出：

"Advanced age has been consistently found to be a primary risk factor for adverse gastrointestinal events. The risk increases linearly with age. Although previous reports suggested that the risk diminishes over time, a recent study indicates that the risk of NSAID-associated gastrointestinal hemorrhage remains constant over an extended period of observation. Other risk factors that have been identified in multiple studies are higher dose of NSAIDs (including the use of two or more NSAIDs), a history of gastroduodenal ulcer or gastrointestinal bleeding, concomitant use of corticosteroids, serious coexisting conditions, and concomitant use of anticoagulants."

45. 上述的陳述雖然刋於1999年，但大部份是基於1995年前的文獻。鑑於上一段所提及的理由，本席接納過去曾患腸胃潰瘍的病歷所涉及的風險比年齡的更為高。

46. 雖然上述文獻指出上消化道出血及潰瘍與Nsaid有密切關係，但這並不意味這是服用Nsaid的必然後果。因為這項研究是基於發生事故而入院的個案。由於使用Nsaid極為普遍，所以，沒有產生不良效果的個案更多不勝數。相比之下，使用Nsaid的風險不算高。 此外，正如The relationship between upper gastorintestinal hamorrhage and drug use的文獻所指，服用Nsaid 的病人以年長者居多。這亦會導致腸胃出血及潰瘍與年齡關係的偏差。

47. HKIMS是一本香港執業西醫常用及有權威的藥物指南。該書的資料是源自製藥廠及分銷商。在1985年版，第94頁有關 Feldene（亦即Piroxicam）一欄中編者指出該藥不適宜用於患哮喘，鼻炎或蕁麻疹及對Nsaid敏感的病人，而當使用於有腸胃潰瘍病歷者，孕婦及在哺乳期的婦人時須予特別預防。在第98頁有關Voltaren（亦即Diclofenac）一欄中，編者指出該藥不適用於有腸胃潰瘍，哮喘及對Nsaid敏感的病人，及若使用於肝、腎及腸胃病患者時須予特別預防。值得關注的是：該書並沒有指該兩類Nsaid不適用於年長者，或當使用於年長病人時須予特別預防。

48. 上述的文獻及HKIMS一書支持鄭醫生及郭教授的意見，即以Nsaid治療原告人的症狀是十分普遍的臨牀療法。從威爾斯親王醫院的研究所得，Nsaid亦往往被處予年長的病人以治療輕微的病症，如膝痛等。這些證供反映出以Nsaid治療年長病患者是為一般專長於這治療及負責任的醫學意見所接受。當然，於處方予年長者時，須予特別謹慎。但Nsaid並非年長者的禁藥。處方醫生亦應考慮其他藥物的可行性及同時服用保護劑的需要。

49. 至於應否同時服用保護劑，郭教授有以下的看法。於1995年間，業內對保護劑的效用意見並不一致。即使以今日的藥物學意見而言，保護劑的效力亦非絕對，它只能減低，而不能完全消除事故的風險。保護劑中，以Proton-Pump Inhibitors，如Losec（即Omeprazole）較為有效，但這藥物價錢昂貴，每粒30元。以每天一粒計，一星期的藥價為210元。而且它亦非百份百有效。此外，Cytotec（即Misoprostol）亦可減低腸胃出血或潰瘍的機會。但這藥物亦有不良作用，如肚瀉及腹痛。若病人不依時服用，該藥物亦不能有效發揮其保護作用。 郭教授的意見亦得到Michael Wolfe MD刊於The New England Journal of Medicine的文獻所支持：見第1894頁。郭教授亦指出當時的醫生常常處方Mucaine作保護劑與Nsaid一起服用，但據研究所得，Mucaine並不能起保護之效。

50. 至於在本案的情况中，被告人應否處方Nsaid予原告人，郭教授與鄭醫生的意見稍有分岐。鄭醫生在主問時稱處方該兩種不同Nsaid予原告人是恰當。但當回應本席就平衡使用Nsaid的風險與利益時，他同意本席的看法。Nsaid只可舒緩痛楚或痳痺，而不可根治原告人的脊椎退化症，所以當衡量風險與利益時，他會採取較為保守的治療，如使用止痛藥。

51. 郭教授則持相反意見。他認為原告人已感到不適長達6個月之久，雖已接受針灸，物理治療及藥療，但仍然無效。他認為原告人感到極度焦慮及痛苦。若短期的療程可起消炎之效，使神經根不受壓，病人可獲得一段長時期的舒緩。他認為病人的高齡會造成風險，但最大的風險為病人曾否有腸胃出血或潰瘍的病歷。所以郭教授認為經平衡風險與利益後，若病人沒有患腸胃出血或潰瘍的病歷，在短療程內使用Nsaid仍屬恰當。由於原告人向被告人表示他沒有患過腸胃出血或潰瘍而他的腸胃亦沒有毛病，所以被告人可以處方Nsaid甚至兩種Nsaid一併處方服用。在第一次療程中，被告人處方每日20毫克Piroxicam只為最高可處方份量的一半。在第二次療程中，被告人再加處每日100毫克Diclofenac Retard。按郭教授的意見，這也是最高可處方份量的3份2；按HKIMS一書，這是最高可處方份量的一半。所以郭教授認為被告人的療法合符臨牀智慧。

52. 從審慎的角度而言，鄭醫生的保守療法，亦有他的臨牀智慧。既然Nsaid不能根治原告人的關節退化，鑑於他的年紀所涉及的風險，Nsaid是不值一試的。但這亦只可作為業內具資歷的另類專業意見而已。

53. 綜合上述兩位專家的證供，郭教授所引述的文獻及HKIMS一書所提供有關Piroxicam及Diclofenac的資料，本席裁定同時處方兩種Nsaid為1995年醫學界業內專長該種治療及負責任的醫學意見所接受為適當的療法。這是與威爾斯親王醫院的研究及HKIMS書內所提供的資料相符。當時，甚至現在亦然，業內對於處方Nsaid同時服用保護劑的意見不一，而保護劑的功效亦非絕對，所以不同時處方保護劑亦為該意見所接受。雖然高齡病人服用Nsaid會涉及較大風險，但這風險不及曾患有腸胃出血或潰瘍前科高。而HKIMS一書亦沒有指該兩類Nsaid不適用於年長者，或當使用於年長病人時需予特別預防。所以若醫生得到病人確認他沒有患上這類前科，他可處方Nsaid予該病人服用，而無須同時處方保護劑。

54. 在本案中，被告人所使用的療法為業內慣用的療法，亦為業內專長於該治療及負責任醫學意見所接受。雖然被告人的療法與鄭醫生建議的較為保守療法不同，但鄭醫生的意見只可算是業內具資歷的另類意見。只要被告人的療法為業內慣用的療法及為業內專長於該治療及負責任醫學意見所接受為適當的療法，他已合符Bolam測試的要求。

55. 從本席上述的闡釋，Bolam測試對醫生稍為有利，但這並不表示對病人不公道。醫學發展日新月異，昨天認可的醫療程序往往會被他日研究所推反。對於何謂正確醫療程序，在業內亦未必有一致的認同。若一旦發生事故，醫生便須負上疏忽責任，這必會防碍醫療科技的發展，更會握剎醫生在療法上的創意。這樣會對醫療科技的發展造成惡性循環，使醫療科技停滯不前。最終受害者乃為社會上的大眾。所以只要醫生所採用的療法是當時的慣常療法，而亦為當時專長該治療及負責任的醫學意見所接受為適當的療法，縱使這療法與當時一些具資歷的專業意見有違，這醫生也不算是疏忽。這也是Bolam測試的意義及真諦。基於上述的考慮及事實的裁斷，本席裁定被告人處方兩種Nsaid予原告人一併服用時沒有犯上專業疏忽。

就藥物的不良反應提出警告：

56. 原告人投訴稱若被告人有向他披露服用Nsaid會導致的不良藥物反應，他定不會同意接受這個療程。若將上述Bolam測試的第二部份援引到本案的情况，本席需考慮的問題為：

（一）在本案的情况下，按照具資格的專業意見，在醫學上妥善的做法是否確需要向原告人提出警告；及

（二）如原告人確曾受到警告，他是否會拒絕接受這兩種Nsaid一併服用的治療。

57. Nsaid對腸胃有可能引起不良反應是眾所週知。藥物的不良反應包括腸胃不適，腸胃出血及潰瘍。但這些不良反應只是一個可能性，而不是一個必然的反應。雙方沒有提供任何文獻述及Piroxicam及Diclofenac導致腸胃出血或潰瘍的風險程度。製藥廠在HKIMS一書也沒有提供這方面的資料。郭教授所引述的文獻亦沒有就這風險作研究。但從這些文獻可見處方Nsaid予年長者服用是業內非常普遍的療法；其中一份文獻更指出年長者服用Nsaid比年青者為多。因此從威爾斯親王醫院研究的個案與Nsaid的普遍使用，本席只可推斷，服用Nsaid所導致的腸胃出血或潰瘍既非必然，而業內亦不視此風險為高。所以Nsaid對腸胃有可能不良反應後果雖然是嚴重，但其風險並不算高。因此郭教授與鄭醫生均認為若病人沒有患腸胃出血或潰瘍的病歷，病人仍可服用Nsaid，唯醫生須告知病人若感到腸胃不適，必須停止服用該藥物及到診所覆診。

58. 本席曾向郭教授提問。由於服用Nsaid可導致嚴重後果，醫生應否把涉及的風險與病人討論，而讓病人決定是否接受這療程。郭教授也認同這是最理想不過的處理方法。但他指出臨牀的情况與教室的情况不同。鑑於時間的迫切，及病人的理解能力有限，詳細的討論不切實際。

59. 其實，絕大部份的藥物也有某程度的不良反應。甚至如Panadol（即Paracetamol）普遍及外表無害的止痛藥，對某些病人也有過敏的不良反應。所以若處方任何藥物均要需要與病人詳細討論所涉及的風險，在臨牀的情况下，確實不切實際。

60. 風險是病人的風險。從理論而言，冒風險的抉擇應該屬於病人。但從現實的角度而言，病人未必有充份的智慧作出一個平衡的抉擇。雖然經詳盡的解釋，病人也可能作出一個不平衡，甚至從醫學角度而言，不智的抉擇。病人因醫生的醫學智識而聘用醫生。醫生亦因此而獲酬。所以在情况許可下，醫生應協助病人作出正確的抉擇，甚至鑑於病人的利益，代為作出抉擇。所以當從醫學角度而言，（一）若風險比利益低，醫生可代為選擇冒險以換取病人的長遠利益。（二）若風險遠比利益高，醫生亦可代病人決定捨險以求全。（三）若風險與利益難以平衡，醫生應向病人作清楚的解釋以便病人自行作抉擇。若難以平衡風險與利益或在風險高而利益低的情况下醫生選擇替病人冒險，他必須向病人作詳細的解釋以獲取病人同意他所選擇的療法。這亦反映，Bolam測試在平衡病人的知情權益與醫生向病人披露療程所涉及風險的取向。

61. 在本案的情况中，原告人已感不適達6個月之久。針灸與Piroxicam藥療均告無效。他已感痛苦及焦慮。雖然藥物不可根治原告人的關節退化，但亦可帶來一時的舒緩；若短期療程可起消炎之效，原告人更可獲一段長時間的舒緩。所以原告人可從藥物獲益倒算不少。從上文的結論，高齡所涉及的風險不算高。最高風險為腸胃出血或潰瘍的前科。經衡量利益與風險，本席接納郭教授的意見，即在本案的情况中，原告人可從藥物獲取的利益比風險為高；而被告人的療程是值得一試的。但由於已有文獻證實高齡的病人特別容易受Nsaid的影嚮，所以對他們而言服用Nsaid涉及一定的風險。此外高齡的病人若患上潰瘍，後果則更為嚴重。所以本席也接納郭教授與鄭醫生的證供，即具資格專業意見認為在醫學上妥善的做法是：若病人沒有患腸胃出血或潰瘍前科，醫生無需向病人提出有關服用Nsaid可能導致的不良反應警告；醫生只需向病人作防預性的警告，如若服用後感到腸胃不適須即時停服用該藥物及返回診所覆診，已屬足夠。在本案中，被告人的做法亦已符合上述具資格的專業意見標準。所以本席裁定被告人雖然沒有向原告人提出服用Nsaid會有可能導致腸胃出血或潰瘍，他也沒有犯上不向病人作警告的專業疏忽。

62. 本席上述的裁斷是基於本席在事實上裁斷，即當被告人向原告人查詢其過去身體健康及腸胃狀况時，原告人沒有告知被告人他有腸胃出血及潰瘍的前科。若有的話，鑑於郭教授及鄭醫生的意見，處方Nsaid並不恰當。

63. 據HKIMS一書所提供的資料Piroxicam及Diclofenac均不適用於曾患這前科的病人。在這風險高的情况下，若醫生處方Nsaid，他需要作出有關藥物不良反應的警告，以便病人抉擇是否接受這療程。

64. 基於上述的裁定，本席亦無須就第二個問題作決定。但簡單及總括來說， 原告人對Diclofenac全無認知。 而Diclofenac亦為Nsaid中風險最低的一種，僅高於Brufen。而Brufen亦無須醫生處方可在市面上購買。原告人自處藥物服用，習以為常。他曾多次服用Brufen，及Feldene（即Piroxicam）。 他知道Feldene為Nsaid， 縱使他知道Diclofenac為另一種風險低的Nsaid，鑑於他常服用Feldene而沒有其他藥物選擇，且屢醫無效，本席相信他亦不會拒絕把Piroxicam及Diclofenac Retard一併服用。此外，他負上舉證的責任。他須證明如確曾受到警告，他是會拒絕這療程。他卻遠不達到此舉證標準。

原告人是次事故所受的損害：

65. 基於上述的裁斷，本席亦無須考慮原告人在這次事故中所受的損害。但為總結整體案情，本席亦在此作評估。

66. 原告人是一名極誇大的證人。他向被告人求診前已患上脊椎退化及脊椎管收窄等症狀。這可從秦少楊醫生的報告，明愛醫院的記錄，及該記錄內提及原告人拍於1995年的X光照片得到引證。他今天下肢無力，不良於行乃該脊椎退化的後果，而與被告人所處的短期Nsaid療程無關。

67. 他早於1982年已有「夜尿」的症狀。他指稱被告人所處方Nsaid導致他膀胱收縮，全無醫學理據。相反，「夜尿」的症狀反映他已患前列腺病態多年。這才是他失禁的原因。這亦是老年人常患的症狀，完全與被告人所處的短期Nsaid療程無關。他的白內障與青光眼亦屬老化狀態亦與療程無關。

68. 他把右拇指變形脫位歸咎於這短期的療程亦無醫學理據。他的拇指已早前出現問題。

69. 他就喪失收入的索償更屬空中樓閣。

70. 從上述的索償及指稱可見，原告人言十妄九，極度誇大而不可信。

71. 他稱因手術後身體虛弱卧床多時，引致左臀長出褥瘡。本席接納這是除手術帶來的一般痛楚以外的痛苦。考慮及此，本席認為若他獲勝訴，整體而言，他應得80,000.00元作為痛苦的補償，及5,305.00元被告人不爭議的醫藥及交通費等的補償。此外鑑於他的年紀，本席亦會提高補品食物的數目至5,000.00元。若他能獲勝訴，本席可判予他合共87,382.00元賠償。

總結：

72. 雖然原告人因服用被告人所處方的Nsaid而受損，但歸根究底，這是因為他沒有正確地向被告人披露他曾有腸胃出血及潰瘍的前科。他是個不誠實的證人。他的證供明顯地誇大而不可信。他強調已告知被告人他不可服食強力消炎藥。這是他為達到索償的目的而揑造的證供。本席不能置信。被告人的療法合符業內慣常做法，亦為當時專長該種治療及負責任的醫學意見所接納為適當的療法。被告人亦曾向原告人提出恰當的預防性警告。因此在這情况之下，被告人沒有犯上專業疏忽。本席對原告人的不幸深表同情，亦理解他誇大的原因。但他的索償是基於被告人專業疏忽的索償，而非無過賠償。所以本席不可單因對他的同情，無故妄判一名行使恰當療法的醫生專業疏忽，而令他的醫譽蒙塵。

73. 基於上述的原因，本席裁定原告人敗訴，兼付被告人的訟費。

原告人無律師代表

被告人由齊伯禮律師行轉聘梁偉文大律師代表